Ubezpieczyciel odmówił wypłaty z polisy po zawale – czy można wygrać bez sekcji zwłok

To problem który dotyczy tysięcy rodzin w Polsce. Bliski umiera nagle – prawdopodobnie na zawał lub udar. Rodzina zgłasza roszczenie z polisy na życie lub grupówki. Ubezpieczyciel odmawia bo w karcie zgonu nie ma słowa „zawał” – tylko „nagłe zatrzymanie krążenia”. Czy można coś z tym zrobić?

Tak – i orzecznictwo sądów to potwierdza.

Jak wygląda typowa sytuacja

Mąż lub ojciec umiera nagle. Lekarz obecny na miejscu nieformalnie mówi że to zapewne zawał – ale bez sekcji zwłok nie może tego wpisać do karty zgonu. Nikt w takiej chwili nie myśli o sekcji. Zwłoki są pochowane lub skremowane.

Po pewnym czasie rodzina odkrywa że zmarły miał polisę – grupową pracowniczą lub indywidualną NNW. Zgłasza roszczenie. Ubezpieczyciel żąda karty zgonu – a tam widnieje jedynie „nagłe zatrzymanie krążenia” lub „przyczyna nagła wewnętrzna”. Odmowa wypłaty – bo OWU wymaga żeby zawał lub udar był wskazany wprost w karcie zgonu lub w protokole sekcji.

Dlaczego zapis w OWU jest niedozwolony

To kluczowa kwestia prawna. Postanowienie OWU które uzależnia wypłatę od wskazania przyczyny zgonu wyłącznie w karcie zgonu lub protokole sekcji – jest niedozwolonym postanowieniem umownym. Dlaczego?

Bo uzależnia wypłatę od działań osób trzecich – lekarzy i policji – którzy często nie wiedzą i nie muszą wiedzieć że rodzina jest uprawniona do świadczenia. Polskie przepisy procesowe nie przewidują zamkniętego katalogu środków dowodowych. Każdy fakt – w tym przyczyna śmierci – może być wykazany wszelkimi dopuszczalnymi dowodami.

Sąd Rejonowy w Olsztynie (sygn. IX Ca 229/15) uznał wprost że takie postanowienie OWU rażąco narusza dobre obyczaje i interesy ubezpieczonego – i tym samym nie wiąże uprawnionego.

Co można zrobić zamiast sekcji – opinia biegłego kardiologa

Sądy dopuszczają wykazanie przyczyny zgonu za pomocą: zeznań świadków, dokumentacji medycznej dotychczasowego leczenia, opinii biegłego kardiologa który na podstawie zebranego materiału dowodowego oceni prawdopodobną przyczynę zgonu.

Sąd Okręgowy w Lublinie (sygn. II Ca 55/14) zaakceptował wyrok nakazujący ubezpieczycielowi wypłatę na podstawie opinii biegłej kardiolożki. Biegła oceniła że z 80% prawdopodobieństwem przyczyną nagłego zatrzymania krążenia był zawał serca – bo ubezpieczony chorował na nadciśnienie tętnicze, a mechanizm zgonu (migotanie komór) w 75% przypadków wiąże się właśnie z zawałem. Sąd uznał że taki stopień prawdopodobieństwa wystarczy do przyjęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Kiedy warto podjąć walkę z ubezpieczycielem

Walka ma sens gdy: okoliczności wskazują na zawał lub udar (nagły zgon podczas wysiłku fizycznego, w pracy, za kierownicą), zmarły leczył się na choroby serca, nadciśnienie lub miał inne czynniki ryzyka, istnieją świadkowie zdarzenia i dokumentacja medyczna z historią leczenia.

Nawet jeśli od śmierci minęło już trochę czasu – warto skonsultować się z prawnikiem zanim uzna się że sprawa jest beznadziejna. Terminy przedawnienia roszczeń z umów ubezpieczenia wynoszą co do zasady trzy lata.

Jak możemy pomóc

Kancelaria prowadzi sprawy o wypłatę z polis na życie i grupowych ubezpieczeń pracowniczych gdzie ubezpieczyciel odmówił wypłaty z powodu braku sekcji zwłok lub braku wpisu w karcie zgonu.

📞 Umów się na konsultację:

Kowalak Jędrzejewska Konrady i Partnerzy Adwokaci i Radcowie Prawni ul. Mickiewicza 18a/3, 60-834 Poznań Tel.: +48 61 222 49 63 Tel./faks: 61 842 74 45 E-mail: kancelaria@prawnikpoznanski.pl

🗓️ Konsultacje stacjonarne i online

Oddział Jarocin: Aleja Niepodległości 6, 63-200 Jarocin Tel.: +48 575 641 021 E-mail: adwokat@kancelariajarocin.pl Web: kancelariajarocin.pl