Zgon w wyniku zawału a ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania. Czyli o braku wskazania przyczyny zgonu w karcie zgonu.

Strona główna Porady prawne

Bartosz Kowalak

14 maja 2019

PDPhotos / Pixabay

Problem który chciałbym poruszyć w niniejszym artykule ma moim zdaniem charakter wręcz masowy i dotyka dużą cześć osób bliskich dla zmarłego w wyniku najczęściej zawału serca lub udary, a którzy mieli wykupioną polisę NW, grupową lub inna polisę na życie.

Na przestrzeni ostatnich lat wielokrotnie otrzymywałem zapytania od Klientów, którzy byli zainteresowani dochodzeniem odszkodowania z tytułu polisy NNW, a konkretnie grupowego ubezpieczenia pracowniczego oferowanej przez jednego z największych na naszym rynku ubezpieczycieli. choć również inne zakłady ubezpieczeń także poszły tą samą drogą.

 

We wszystkich tych przypadkach sytuacja wygląda podobnie.

Mąż, ojciec klientów nagle umiera z przyczyn naturalnych. Zgon nastąpił błyskawicznie i zanim przyjechało pogotowie było po wszystkim.

Kilkakrotnie byli to kierowcy samochodów ciężarowych, którzy zmarli w kabinie szoferki, czy mężczyzna zmarły podczas intensywnej gry w tenisa.

Lekarz obecny na miejscu nieformalnie mówi rodzinie, ze to zawał, ale bez przeprowadzenia sekcji i analizy mięśnia sercowego nie może tej przyczyny wpisać do karty zgonu. Nikomu natomiast wówczas do głowy nie przychodzi, aby jeszcze dokładać sobie emocji i zlecać sekcje zwłok.

 

Jak zawsze w takiej sytuacji pogrążona w żałobie rodzina w pierwszej kolejności zajmuje się kwestią najważniejszą ceremonią pochówku. Często też zwłoki przed złożeniem do ziemi są kremowane.

 

Jakiś czas po pogrzebie, gdy opadają już emocje związane z żałobą podczas porządkowania dokumentów okazuje się, iż marły miał polisę na zycie, Nw, polisę grupową ( popularną grupówkę).

 

Do ubezpieczyciela wówczas wysyłane jest zgłoszenie roszczenia z wnioskiem o zapłatę przewidzianego polisą odszkodowania z tytułu śmierci w wyniku zawału. Ubezpieczyciel wówczas żąda przedstawienia karty zgonu.

Wobec braku sekcji w karcie zgony o zawale nie ma nic, jest tylko: przyczyna nagła wewnętrzna, nagłe zatrzymanie krążenia itp.

w tej sytuacji zakład ubezpieczeń w zakresie roszczenia związanego z zawałem lub udarem wydaje decyzję odmowną.

W ogólnych warunkach ubezpieczeń zastrzeżono przecież, że śmierć w następstwie udaru lub zawału powinna być wskazana w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego.

 

Oczywiście z uwagi na upływ czasu pomiędzy zgonem a uzyskaniem tej informacji od ubezpieczyciela oraz po prostu z uwagi na fakt pogrzebu niemożliwe jest wykazanie z 100% pewnością, iż był to zawał lub udar.

 

Pytanie jakie w związku z tak brzmiącą decyzją zakładu ubezpieczeń się pojawia, to czy mimo niemożliwości przeprowadzenia sekcji zwłok osoby uprawnione z polisy mogą coś jeszcze zrobić, mimo iż faktycznie ani z karty zgonu ani z protokołu sekcyjnego nie wynika przyczyna zgonu, a w szczególności aby ta przyczyną był zawał czy udar?

 

Odpowiedź na to pytanie można znaleźć w orzecznictwie sądów.

Od razu tez dodam, iż odpowiedź jest twierdząca.

 

Sądy rozpoznając tego typu sprawy doszły do wniosku, iż co prawda nie jest możliwe pewne wykazanie faktu zgonu w wyniku zawału lub udaru, ale  możliwe jest wysokie uprawdopodobnienie, iż do zgonu doszło w wyniku zawału, czy udaru na podstawie:

zeznań świadków,

historii leczenia

i opinii biegłego, który na podstawie tak zebranego materiału dowodowego wypowie się co do prawdopodobnych przyczyn zgonu.

 

Podkreślić należy, iż żądanie zawarte w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia aby przyczyna śmierci wynikała tylko i wyłącznie z karty zgonu lub z wyników sekcji zwłok jest niedozwolonym postanowieniem umownym. Zapis ten bowiem ogranicza stronę w możliwości wykazania tego faktu po prostu za pomocą innych dopuszczalnych przez prawo dowodów.

A przypomnieć należy, iż polskie przepisy nie zawierają zamkniętego katalogu środków dowodowych.

 

Tytułem przykładu wskazać można Sąd Rejonowy w Olsztynie w sprawie IX Ca 229/15 uznał postanowienia dotyczące odpowiedzialności pozwanego towarzystwa uzależnione od działań osób trzecich (lekarzy, policji, którzy nie ustalili pewnej przyczyny zgonu) , które w ogóle nie muszą zdawać sobie sprawy z bycia uprawnionymi do dochodzenia świadczenia, rażąco naruszają dobre obyczaje, interesy samego ubezpieczonego i tym samym osób uposażonych.

Takim niedozwolonym postanowieniem umownym jest właśnie obowiązek stwierdzenia, że śmierć w następstwie udaru mózgu i zawału serca powinna być wskazana jako przyczyna zgonu w karcie zgonu.

Zapisy takie nie wiążą wobec tego konsumenta i w konsekwencji osób przez niego upoważnionych.

 

Nie jest to wyrok odosobniony.

W podobnym duchu uzasadnił swój wyrok Sąd Rejonowy w Puławach, który to wyrok został zaakceptowany mimo wniesienia apelacji przez Sąd Okręgowy w Lublinie, sygn. akt: II Ca 55/14

Oddając głos Sądowi:

„Na gruncie niniejszej sprawy spór dotyczył ustalenia, czy zaistniałe zdarzenie będące przyczyną śmierci ubezpieczonego mieści się w zakresie odpowiedzialności pozwanego i czy w związku z tym ubezpieczyciel zobowiązany jest wypłacić powodowi umówioną sumę pieniężną. Odmawiając wypłaty odszkodowania ubezpieczyciel wskazał, że nie zostały spełnione wszystkie przesłanki, które warunkują jego odpowiedzialność, a które w sposób wyraźny zostały określone w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, a mianowicie nie zostało dowiedzione, że M. Ż. (1)zmarł na skutek zawału serca, zdefiniowanego w OWU.

Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków ubezpieczenia przedmiotem ubezpieczenia jest śmierć ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, zaistniałego w okresie ubezpieczenia. § 2 pkt 13 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia zawiera definicję zawału serca, zgodnie z którą jest to martwica mięśnia sercowego, spowodowana niedokrwieniem.

W związku z treścią tych postanowień umowy oraz faktem, że w karcie statystycznej zgonu jako przyczyną bezpośrednią zgonu wskazano nagłe zatrzymanie krążenia oraz niewydolność krążeniowo – oddechową, a jako przyczynę wtórną niewydolność krążenia, niezbędne dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy było ustalenie, czy przyczyna zgonu ubezpieczonego wypełniła wszystkie wskazane w ogólnych warunkach ubezpieczenia przesłanki. W tym zakresie zasadniczy walor dowodowy przypisywany jest opiniom sądowo – lekarskim sporządzonym w sprawie przez lekarzy specjalistów, posiadających fachową medyczną.

W niniejszej sprawie w postępowaniu pierwszoinstancyjnym został dopuszczony dowód z opinii biegłego kardiologa, która miała na celu ułatwienie należytej oceny zebranego materiału dowodowego, w sytuacji gdy potrzebne były do tego wiadomości specjalne.

Po zapoznaniu się ze zgromadzoną dokumentacją medyczną biegła sądowa z zakresu kardiologii H. S.wydała opinię, na której Sąd oparł zaskarżone w niniejszej sprawie rozstrzygnięcie. Biegła wyjaśniła w ekspertyzie, że jeśli zgon jest nagły i nie ma czasu lub możliwości na wykonanie potrzebnych badań dodatkowych, aby ustalić przyczynę – chorobę zgonu, jako rozpoznanie wpisuje się mechanizm zgonu, którym jest nagłe zatrzymanie krążenia, nawet gdy lekarz podejrzewa zawał serca lub udar mózgu. Z opinii wynika, że zatrzymanie krążenia jest pojęciem szerokim, niekonkretnym. Biegła wskazała, że w przypadku M. Ż. (1) z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że przyczyną, która doprowadziła do nagłego zatrzymania krążenia był w około 80% zawał serca, a w 20 % udar mózgu, a inne przyczyny raczej nie wchodzą w grę. Biegła wyjaśniła, że na jej ocenę wpływa mechanizm nagłego zgonu – migotanie komór, które zazwyczaj (w 75 % przypadków) doprowadzają do zgonu w zawale serca.

Według biegłej na rozpoznanie przyczyny zgonu miał ponadto wpływ fakt, że M. Ż. (1) chorował od dłuższego czasu na nadciśnienie nadtętnicze, które uszkodziło jego serce i które jest głównym czynnikiem ryzyka zawału serca i udaru mózgu.

W ocenie biegłej stopień prawdopodobieństwa wystąpienia u ubezpieczonego zawału serca stanowił 80 % i pozwalał w niniejszej sprawie uznać, że przyczyna zgonu mieściła się w zakresie umowy ubezpieczenia zawartej z pozwanym.

Fakt, że M. Ż. (1) dobrowolnie zawarł umowę ubezpieczenia z pozwanym i zgodził się na treść ogólnych warunków ubezpieczenia nie oznacza, że należało w okolicznościach niniejszej sprawy przyjąć interpretację prawną omawianego przepisu dokonaną przez pozwanego. Skoro z opinii biegłego wynika wprost, że przyczyną śmierci ubezpieczonego M. Ż. (1) z 80 % prawdopodobieństwem był zawał serca, ewentualnie udar mózgu (20 % prawdopodobieństwa) i obie przyczyny śmierci zostały ujęte w ogólnych warunkach ubezpieczenia, należało przyjąć, że pozwany winien ponieść odpowiedzialność z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej z M. Ż. (1). W ocenie Sądu przyczyna zgonu ubezpieczonego wskazana przez biegłego sądowego wypełniła wskazane przez pozwanego przesłanki.”

 

Tak więc z cała pewnością, dy w Państwa sprawie w karcie zgonu wpisany jest tylko mechanizm śmierci, a nie przyczyna bezpośrednia (zawał), to warto podjąć  walkę z ubezpieczycielam.

Zwłaszcza jeżeli okoliczności wskazują własnie na zawał lub udar. Np. tak jak napisałem na wstępie, do zgonu doszło nagle podczas uprawiania sportu, czy śmierć poniósł kierowca Tira przeciążony pracą.